歐巴馬總統本周致函參議員包可士和愛德華.甘迺迪:「你們的努力,我銘感於心,期望與你們合作,讓國會在10月以前完成醫療健保改革。」醫療健保改革正式啟動。
但細節中包藏禍心。除非我們嚴格控管成本,醫療改革將失敗。不過,除非我們徹底改變保險業的行為模式,我們無法嚴格控管成本。容我向國會提出兩個建議:
1.別信任保險業。
2.別信任保險業。
民主黨對醫療改革的策略建立在政治判斷上:認為如果已向私人保險公司投保健康險的民眾獲准繼續持有保單,民眾更願意接受改革。
但如果保險業還是現在這批人,我們如何改革歐巴馬口中「破產的制度」?答案應在於結合規範和競爭機制。
政治風向顯示,保險業者不反對新的規範。事實上,保險業遊說團體「美國健康保險計畫」(AHIP)主席曾公開接受「更積極管理保險業」的必要。
不過,還沒解決的問題是,除了管理外,是不是還要加上競爭,在政府提出的計畫中,讓美國人除了向私人保險公司買保險外,還有其他選擇。
現在沒人建議美國人非得向政府買保險不可。「公眾選擇權」計畫若實現,只是提供美國民眾另一選擇。
歐巴馬信中清楚陳述提供這種選擇的理由:給予美國民眾「更好的選擇範圍、讓健保市場更有競爭力,讓保險公司維持誠信。」
最後幾個字是關鍵,因為歷史殷鑑不遠,保險公司除非迫不得已,不會改革。
想想看,讓醫師與保險公司打交道時能更簡便的芝麻小事。
早在1993年,政治策士威廉.克里斯托在著名的備忘錄中,促請國會的共和黨議員反對任何重大健保改革。不過連他都承認有些事需要改進,呼籲進行「簡化、統一的保險表格」。
快轉到現在,幾天前,醫療產業的重要人物列出他們為了減緩健保成本增加所要做的事,AHIP提案上的第一件要事是「行政簡化」。這個遊說團體承認,保險業 者面臨「行政挑戰」,因為每個業者有不同的電話號碼、傳真號碼、密碼、賠償申請表和行政手續。AHIP主張,「行政往返的標準化將是改革分水嶺。」
想想看,保險業前衛、節省成本的改革構想,竟是去做克里斯托15年前認為應該做的事。
保險業為何15年來連最簡單的改革都做不到?答案很簡單:想要投保健康險的美國人沒有其他選擇。公眾選擇權的目的是確保保險業不會再浪費15年,提供美國人在私人保險業做不好時,還有另一選擇。
不過,保險業將使出所有手段避免負責任。
起初,保險業遊說團體在國會的馬前卒試圖以老掉牙的口號:「私人企業讚,政府爛」來扼殺公眾選擇權。
現在他們試圖用更巧妙的方法幹掉公眾選擇權。最新的詭計是提議「板機」機制,也就是只有在私人保險公司的表現無法達到某種標準時,才動用公眾選擇權。當然,他們選定的標準是確保板機永遠不會被拉開。
現在醫療保險業者承諾節省成本。但歷史顯示,這種承諾不可信。
就如歐巴馬總統在信中說的,我們需要認真、真正的公眾選擇權,以便讓保險公司保持誠信。
(本文作者Paul Krugman為紐約時報專欄作家)